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Tratamiento de la espasticidad
Tratamiento de la espasticidad
Tratamiento de la Espasticidad.
¿Qué es la espasticidad?
La espasticidad es una alteración del tono muscular, es decir, de la fuerza que el músculo tiene que realizar para mantener la postura. A pesar de que comúnmente se piensa que sólo afecta al músculo, lo cierto es que también afecta a las articulaciones. Esto produce restricción del movimiento y anquilosis por falta de movimiento.
Cuando la primera motoneurona se altera, responsable del movimiento, el tono muscular aumenta considerablemente. Esta alteración produce, por lo tanto, un incremento innecesario de la actividad muscular que afecta más a la musculatura encargada de no dejarnos caer en condiciones normales. Es por esto que el patrón espástico, cuando afecta a los brazos los suele colocar en rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación y flexión de muñeca y dedos. Sin embargo, cuando afecta a las piernas es más patente en isquiotibiales, gemelos, cuádriceps y aductores.
Debido a esta postura, reduce la movilidad de las personas que la sufren y condiciona mucho su calidad de vida. Se complica además, porque al colocar cualquiera de los músculos espásticos en ligera tensión, el paciente puede iniciar con una respuesta motora denominada clonus.
¿Existe un tratamiento de la espasticidad?
El tratamiento de la espasticidad es uno de los objetivos primarios antes de proceder a las actividades de fisioterapia. De hecho, si no reducimos el tono muscular excesivo no podremos realizar los tratamientos funcionales con nuestros pacientes. Por lo tanto, es casi obligado atender primero al tono muscular y después a la funcionalidad. Sin embargo, esto no implica que el mismo día que realicemos el tratamiento de la espasticidad no trabajemos nada más. Los neurofisioterapeutas incluimos varios abordajes en una misma sesión, procurando que los pacientes saquen el mayor provecho de cada sesión.
¿Qué dice la ciencia sobre lo que es efectivo como tratamiento de la espasticidad?
Existen varias alternativas útiles y efectivas a la hora de abordar la espasticidad (1). Por ejemplo, una de las opciones tereapeúticas incluye el uso de electroterapia mediante TENS que el paciente puede emplear en su domicilio justo antes del tratamiento, ya que el TENS tiene un mejor efecto cuando se suma a la fisioterapia que por sí sólo (2). La aplicación del TENS sumada a la fisioterapia consigue una mejora del rango de movimiento (3). Gracias a su aplicación en domicilio, podemos dedicar las sesiones a un trabajo puramente funcional.
Otra de las técnicas, consiste en realizar punción seca en la musculatura afectada. Esta técnica de fisioterapia, localiza las bandas más tensas e introduce en ellas una aguja de acupuntura sin ninguna sustancia. Pese a que pueda parecerse a la acupuntura, lo único que tienen en común es el empleo de la aguja. Pues bien, pese a que la musculatura pueda o no presentar cambios asociados a la espasticidad, lo cierto es que se ha observado que mejora el rango del movimiento (4). Por otro lado, cuando se aplica en el pie, esta técnica consigue la relajación muscular necesaria como para que la base de apoyo de la planta del pie aumente (5).
Se puede emplear también la inducción del movimiento del brazo pléjico por restricción del lado sano. La terapia de inducción del movimiento por restricción del lado sano parece tener un efecto positivo en la reducción de la espasticidad (6).
¿Existen otros métodos más convencionales de tratamiento de la espasticidad?
Pues sí, lo cierto es que someter el músculo a ligeras tensiones produce también una relajación. En este sentido, podemos utilizar técnicas de movilización transversal o longitudinal del músculo. Es decir, técnicas similares al masaje con una velocidad baja y con una deformación del músculo lo suficientemente amplia para que existan cambios pero lo suficientemente baja para que no aparezca el clonus.
A través de la movilización pasiva articular podemos reducir los cambios indeseados en la articulación. Además, cuando empleamos la movilización articular en aquellas por las que el nervio discurre, podemos producir una movilización neural asociada.
El empleo de férulas es muy importante para prevenir la retracción y la anquilosis articular. El trabajo con ortopedas permite ofrecer al paciente una solución preventiva adecuada (1).
Bibliografía
1.- Vivancos-Matellano F et al. Guide to the comprehensive treatment of spasticity. Rev Neurol.2007;45(6):365-75.
2.- Mills PB, Dossa F. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for management of limb spasticity: A systematic review. Am J Phys Med rehabil.2016;95(4): 309-16.
3.- Stain C et al. Effects of electrical stimulation in spastic muscles after stroke. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke.2015;46:2197-2205.
4.- Mendigutia-Gómez A et al. Effect of dry needling on spasticity range of motion, and pressure pain sensitivity in patients with stroke: a crossover study. J Manipulative Physiol Ther.2016;39;348-58.
5.- Salom-Moreno J, et al. Changes in spasticity, widespread pressure pain sensitivity, and baropodometry after the application of dry needling in patients who had a stroke: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther.2014;37(8):569-79.
6.- Lieppert J. Evidence-based methods in motor rehabilitation after stroke. Fortchr Neurol Psychiatr.2012; 80(7):388-93.
11 Comments
Linda nota me gustaría recibir información de ustedes desde ya muchas gracias
Interesante trabajo. Tan solo una duda, si la terapia por restricción tiene un efecto positivo en la espasticidad y no trabaja el tono de forma especifica como propone el autor del trabajo (dice: es caso obligado atender primero al tono muscular y luego a la funcionalidad) si no la funcionalidad pura y dura producuiendo con ello cambios en la organización neural, ¿no debería esto hacer reflexionar a los seguidores de la «normalización» del tono?
Estimado Luis;
La terapia por restricción del lado sano ha demostrado ser efectiva en la activación bilateral a nivel hemisférico, con efectos a corto y largo plazo muy a tener en cuenta en cuanto a funcionalidad y neuroplasticidad. Sin embargo, una de las limitaciones que en mi humilde opinión presenta esta técnica es que, de momento, no parece haber demostrado un efecto notorio en producir cambios en cuanto a la reducción de la espasticidad a corto plazo.
Evidentemente en neurofisioterapia se ha avanzado mucho en los últimos años. Hablamos ahora de normalizar el tono cuando hace pocos años, no éramos pocos los que empleábamos el término «inhibir». El tono «normal» dependerá de la capacidad neuroplástica y neurorregenerativa de nuestro sistema piramidal y de las estructuras relacionadas con éste.
La «normalización» del tono (término que prefiero sustituir por excitar o relajar la musculatura en función de su estado basal), en muchas ocasiones se lleva a cabo como medio preparatorio al trabajo funcional, pero este trabajo funcional también implica un trabajo sobre el tono, ya que durante la rehabilitación de la funcionalidad implica movimientos articulares, elongación muscular, excursión y tensión neural, neurogénesis asociada a los procesos cognitivos y asociativos de la nueva estrategia de movimiento…. Mientras que la «preparación o normalización del tono» puede ofrecer información sensorial, propioceptiva, que no sólo infiere en el área somatosensorial, sino que en el caso de llevarse a cabo con técnicas rítmicas, podría tener efectos a nivel cerebeloso y en ganglios basales.
En definitiva; el problema, en mi opinión, no está en la denominación de los términos, sino en saber elegir qué técnica, en qué momento, con qué propósito, para qué paciente, en qué estado y con qué intensidad y amplitud. Afortunadamente todo eso nos lo da algo que los fisioterapeutas, logopedas y terapeutas ocupacionales tenemos integrado desde hace años; la exploración clínica y el razonamiento clínico asociado.
Un saludo,
Jorge Montero
Gracias Jorge por tu amable respuesta, pero sigo sin entenderte bien.
Dices que la terapia restrictiva no tiene efectos sobre el tono a corto plazo, pero los estudios de mayor evidencia en esta materia dicen lo contrario, como bien recoges en tu texto: La terapia de inducción del movimiento por restricción del lado sano parece tener un efecto positivo en la reducción de la espasticidad (6). De verdad consideras tan importante que sea a corto plazo? Tratándose de una variable tan voluble como el tono ¿consideras que un cambio a corto plazo tiene algún valor terapeutico? supongo que habrás visto muchos pacientes que después de una sesión de «normalización» del tono, este mejora en el corto plazo, pero a los 30 minutos (siendo optimista) todo vuelve a su estado anterior.
Coincido contigo en la gran confusión en relación al baile de términos que tiene el concepto Bobath, que a buen seguro no ha terminado con el de «normalización». pero volviendo a mi duda inicial ¿que explicación encuentras a que una técnica que no «normaliza» el tono, tenga mejores resultados en la variable espasticidad y que se mantenga en el tiempo (que supongo que interesa más que una duración instantánea de los efectos) por encima que otras terapias?
Un saludo
Estimado Luis; Evidentemente considero muy importante la consecución de la espasticidad a largo plazo, en este sentido supongo que lo que la terapia por restricción del movimiento hace es favorecer los mecanismos neurocognitivos, estimulando hipocampo, córtex cingulado anterior y corteza asociativa, generando así un proceso y una estrategia motora alternativa. Es posible que este cambio a nivel neurocognitivo implique una neurogénesis o sinaptogénesis que produzca estos cambios en la espasticidad.
Por otro lado, el resto de técnicas que no obtienen resultados a medio y largo plazo, puede que no alcancen esta estimulación neurocognitiva. Lo desconozco, pero buscaré información al respecto.
En cuanto al uso en terapia, si bien una nos podría asegurar una modificación a largo plazo, otras nos permiten trabajar tras su aplicación. DE ahí que para incluir la terapia con restricción del movimiento del lado sano, considero necesario proceder primero a la «normalización» del tono en el miembro más afecto, de tal forma que el paciente pueda llevar a cabo las funciones con mayor eficiencia.
Es un placer leer tus comentarios.
Espero haber respondido a tu duda.
Un cordial saludo,
Jorge Montero
Como paciente hemiplegico y conejillo de indias que somos, mientras nuestros terapeutas dan palos de ciego… puedo decir que trabajando Perfetti el tono baja rapido..pero no dura, se normalliza en los grupos musculares que puedo controlar… llegar a ese punto es q base de mucho trabajoy muchas subidas y bajadas de tono.
Estimado César;
Por desgracia, no hay un tratamiento físico altamente efectivo y duradero para la espasticidad. La toxina botulínica, incluso, tiene sus limitaciones y su duración es caduca también. Sin embargo, con diferentes tipos de movilización (Perfetti, Bobath, ejercicio terapéutico, fortalecimiento, electroestimulación…) se consigue una reducción de la fibrosis y un aumento de la contractibilidad del músculo, que suele traducirse en una reducción de esa elevación tono.
Por otro lado, sí que es cierto que debemos ceñirnos a la ciencia a la hora de establecer pautas, de ese modo, minimizaremos esa sensación de «dar palos de ciegos», ya que los estudios marcan una línea clara: Electroestimulación (TENS en los agonistas espásticos y electroestimulación funcional en los antagonistas), fortalecimiento muscular, punción seca (si procede) y movilizaciones articulares para reducir la fibrosis y evitar la anquilosis. Todo ello sumado a las terapias para mejorar la funcionalidad del miembro superior o inferior, respectivamente.
Quedamos a su disposición para cualquier aclaración adicional.
Saludos,
Muchas gracias por tu respuesta Jorge
Pero aún me queda una duda, he visto trabajar a especialistas en terapia restrictiva que consideran totalmente innecesario proceder primero a la «normalización» del tono en el miembro afecto, ya que esto no tiene ningún efecto considerable, más bien una perdida de tiempo, de hecho los pacientes que siguen un protocolo en su casa y no hacen nada de normalización primero, obtienen los mismos resultados. ¿Porque continuas con estas maniobras? has probado a no hacerlas y ver que sucede en un periodo de un mes por ejemplo?
un saludo
Luis
Está bien lo que planteas. A la hora de tratar nos ceñimos no sólo a lo estipulado por las guías de práctica clínica, sino sobre todo a las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos.
Ante la posibilidad de estar equivocado he vuelto a realizar una búsqueda en Pubmed combinando los términos «constraint induced movement therapy», «constraint induced», «constraint-induced movement therapy», «constrant induced movement» y «spasticity» sin ningún tipo de límite más que «humans». Al proceder obtengo 41 resultados: Descartando aquellos que han empleado rTMS, toxina botulínica u otros tratamientos, tan sólo estos dos hablan de logros en el terreno de la espasticidad:
1.- Effects of constraint-induced movement therapy on spasticity in patients with hemiparesis after stroke.
2.- The effect of modified constraint-induced movement therapy on spasticity and motor function of the affected arm in patients with chronic stroke.
El primero objetiva los resultados con una electromiografía, pero su muestra es de 10 pacientes. El segundo basa los resultados en la escala de Asworth, una escala de valoración en la que el fisioterapeuta determina subjetivamente el grado del tono del músculo, tampoco tiene una muestra demasiado grande.
Sinceramente, hasta que el cuerpo de la ciencia me indique lo contrario, seguiré aplicando las técnicas propuestas y respaldas como tratamientos efectivos en la espasticidad. Así mismo, la terapia por inducción del lado sano la emplearé enseñándosela al paciente tanto para su aplicación en domicilio como en clínica. A la hora de tratar, no me parece perder el tiempo basarme en un marco teórico. No obstante, si encuentras estudios con una muestra representativa, una coherencia interna determinada, criterios de medición objetivos y cuantitativos, házmelos llegar por si tengo que rectificar y cambiar de opinión y de método de tratamiento.
Un cordial saludo,
Jorge Montero
he leído todo lo que han planteado. Quisiera preguntarles de qué manera mejorar su estado( mucha espasticidad por lesión medular completa) alguien que no puede acceder a la toxina o a otro método, por los costos o porque no existen en el medio. de qué manera se lo puede ayudar.
Hola;
Los cauces en España son relativamente sencillos: Solicitud de valoración por parte del médico rehabilitador del hospital asignado. Es un tratamiento que, siempre que esté indicado, queda cubierto por la Seguridad Social.
En el caso de que la toxina botulínica no aporte beneficios a la persona afectada, hay otras opciones farmacológicas.
Desde Fisioterapia, nos centraremos en los agentes físicos para mejorar la espasticidad.