Daño Cerebral y heminegligencia

neurorrehabilitación.

La integración multisensorial es un proceso subconsciente esencial para que se produzca un movimiento normal. Dicho de otro modo, para que podamos realizar de una forma eficaz, fluida y correcta nuestros movimientos, nuestra corteza cerebral debe procesar toda la información que llega desde el exterior para ajustar y adaptar las respuestas motoras acorde al entorno y conseguir optimizar el modo en que se lleva a cabo la tarea. Toda esta información se procesa de forma diferente en el hemisferio derecho y en el izquierdo. Así, mientras que el hemisferio izquierdo del cerebro está más relacionado con las praxias (ejecuciones de las tareas) y la planificación del movimiento (1), el derecho se encarga de procesar las sensaciones y la representación espacial (2).

Cuando el hemisferio derecho se daña*, las personas que sufren este daño  a menudo asocian una dificultad para percibir los estímulos que vienen desde su izquierda, a pesar de que esta dificultad pueda no estar relacionada con síntomas motores o sensitivos (3). Lo que ocurre es que todo el procesamiento espacial y sensitivo está alterado y esto deteriora la relación que el paciente tiene con su entorno e incluso consigo mismo (4). Esta alteración recibe el nombre de heminegligencia, ya que el paciente olvida o desatiende todo lo que ocurre por su lado izquierdo, debido a que su hemisferio derecho no es capaz de procesar la información externa que le llega desde su parte izquierda. Aunque muchos de los pacientes afectados recuperan la facilidad para percibir los estímulos pocas semanas después del daño (5), en otros puede persistir esta incapacidad (6). Esta alteración puede dificultar el tratamiento de neurorehabilitación, por lo que es preciso saber si está presente.

¿Cómo evaluamos en neurorrehabilitación si un paciente con daño cerebral sufre heminegligencia?

http://jaoa.org/article.aspx?articleid=2094741

El test más sensible para evaluar la presencia de negligencia hemilateral es el test de las campanas (7), en el que se presenta al paciente una imagen con objetivos (campanas) y distractores aparentemente colocados al azar, pero que en realidad se dividen en 7 columnas . La página se coloca frente al paciente, haciendo coincidir un punto situado en el medio con la línea media del paciente, de forma que tres de las columnas queden a la derecha de su línea media, tres a la izquierda y una en el centro.

Una vez ubicado, el examinador de la unidad de neurorrehabilitación muestra una hoja de prueba con una de las campanas redondeadas, para explicarle al paciente en qué consiste la tarea, solicitándole que nombre el objeto de la imagen rodeada para asegurar la capacidad de reconocer el objeto. Cuando ya hemos explicado, se solicita al paciente que encuentre todas las campanas que pueda y las rodé, desde el momento en el que el examinador diga “empezamos” hasta el momento en que diga “paramos”, todo esto sin mover la hoja ni el tronco. Concluida la tarea, el examinador cuenta cuántas campanas ha dejado por rodear.

Vale, ya sabemos qué es y cómo se identifica. Pero, ¿qué opciones de tratamiento tiene la heminegligencia? ¿Cómo podemos abordarla en clínica?

Si deseamos que el paciente muestre atención a lo que ocurre por su lado izquierdo, tapar el ojo derecho no es una buena opción, ya que esto reduciría su función visuoespacial. Sin embargo, al aplicar una vibración de 80Hz en el esternocleidomastoideo izquierdo, la persona afectada parece más receptiva a explorar lo que ocurre en su lado izquierdo (8). Si lo que deseamos es ampliar la atención sobre el lado izquierdo a través de la mirada, podemos ofrecer un estímulo visual a seguir mediante un barrido ocular lento de derecha a izquierda (9).

El secuenciado estímulo a estímulo permite implementar la orientación temporal y espacial del paciente (10). Sabiendo esto, durante la terapia de neurorrehabilitación incluiremos actividades de movimiento guiado que incluyan el empleo del miembro superior izquierdo, intentando que se produzca un incremento de la atención. Para ello es fundamental atender a la máxima de que los estímulos deben ser graduales, por lo que mantener el silencio durante la terapia puede ayudar a que el paciente centre la atención en la actividad que está ocurriendo por su lado izquierdo. Así mismo, el orden de las tareas, realizar tareas claras, precisas y concluirlas antes de pasar a la siguiente, puede ayudar también a secuenciar la terapia.

En neurorrehabilitación, podemos ayudarnos de herramientas como la terapia de espejo, que ha demostrado  ser eficaz en producir una mejora de la funcionalidad de la mano (11). Así mismo, el brazo derecho, ese que nuestro paciente con heminegligencia izquierda incluye en todas las actividades, podemos emplearlo para que proceda únicamente a sostener un objeto o estabilizar la base de trabajo, restringiendo así su actividad y focalizando la atención y el movimiento en el brazo afecto.

Jorge Montero Cámara

Fisioterapeuta neurocen.

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*Pese a que existen casos de heminegligencia derecha, cabe decir que este tipo de heminegligencia, producida por el daño en el hemisferio izquierdo, es muy poco prevalente.

Bibliografía

1. Spinazzola L, Cubelli R, DElla Sala S. Impairments of trunk movements following left or right hemisphere lessions: dissociation between apraxic errors and postural instability. Brain. 2003; 126(12): p. 2656-66.
2. Bonan I, et al. REliance on visual information after stroke. Part I: Balance on dynamic posturography. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: p. 268-73.
3. Heilman K, Watson R, Valenstein E. Neglect and related disorders. In Heilman K, Valenstein E, editors. Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 2003. p. 296-346.
4. Stum W, et al. Combined space and alertness related therapy of visual hemineglect: effect of therapy frequency. Front Hum Neurosci. 2013; 7: p. 373.
5. Ringman J, et al. requency risk factors anatomy and course of unillateral neglect in an acute stroke cohort. Neurology. 2004; 63: p. 468-474.
6. Buxbaum L, et al. Hemispatial neglect: subtypes, neuroanatomy and disability. Neurology. 2004;(62): p. 749-756.
7. Azouvi P, et al. Sensitivity of clinical and behavioural tests of spatial neglect after right hemisphere stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73(2): p. 160-6.
8. Duclos N, et al. Neglect followng stroke: the role of sensory sensitivity in visuo-spatial performance. Neurosci Lett. 2014; 583: p. 98-102.
9. Pang M. Smooth pursuit eye movement training improves recovery from functional neglect in individuals with postacute stroke. J Physiother. 2015; 61(1): p. 45.
10. de Montalembert M, Mamassian P. Processing temporal events simultaneously in health human adults and in hemi-neglect patients. Neuropsychologia. 2012; 50(5): p. 791-9.
11. Yavuzer G, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(3): p. 393-8.