Fisioterapia Respiratoria y ELA.

Como ya explicamos en entradas anteriores, la fisioterapia respiratoria es requisito indispensable en el paciente con enfermedad neurológica.

Los fisioterapeutas que trabajamos con Fisioterapia Respiratoria y ELA, debemos tener una buena comunicación con las unidades hospitalarias de ELA, sobre todo con su neumólogo cuando vayamos a trabajar la terapia respiratoria en personas afectadas por esta patología.

Acorde a lo establecido en la guía de práctica clínica del ministerio (1), debemos valorar varios factores como las alteraciones de la musculatura bulbar, las alteraciones de la tos y las alteraciones de la ventilación.

Empecemos por el principio:

Competencia de músculos bulbares para proteger la vía aérea. Para valorar esta competencia la guía de práctica clínica se ha inclinado por la Escala de Norris, ya que se considera un valor predictivo de capacidad para producir una tos efectiva (2).

Capacidad de los músculos para producir una tos efectiva: Pico de flujo de tos PEF lo podremos medir con un espirómetro o con un peak flow (3). Cuando el Pico de flujo de tos es inferior a 4,25l/s es muy posible que la tos expontánea no sea efectiva, por lo que consideraremos que los valores de PEF<2,7l/s se asocian a tos inefectiva (2) (4). Tal vez deberías echarle un vistazo a nuestra entrada sobre espirometría y sus valores.

Capacidad de fuelle torácico; examinando la competencia de los músculos respiratorios para mantener una ventilación normal sin que sucedan movimientos paradójicos. Estaremos en contacto con neurología y neumología para conocer en todo momento cuáles son los valores gasométricos del paciente. E informaremos siempre cuando sobre los estados de ortopnea o disnea de los que seamos conocedores

Pero, ¿cuándo debo empezar a trabajar la tos asistida en los pacientes? ¿Qué parámetros debo conocer para asociar Fisioterapia Respiratoria y ELA?

Según la Guía para el manejo de secreciones respiratorias (5), iniciaremos la tos asistida cuando:

FVC (Capacidad Vital Forzada) menor de 1500ml o menor del 75% de su valor teórico.

Pico de Flujo Espiratorio o PEF <4,25 l/s en situación estable.

Pico de Flujo Espiratorio o PEF <2,67 l/s en cualquier momento.

¿Y la fisioterapia funciona para mejorar algún otro parámetro?

Para resolver tu duda, vamos a basar nuestros datos en una revisión sistemática de junio de 2016, realizada por las fisioterapeutas Macpherson y Bassile (6) sobre Fisioterapia Respiratoria y ELA. Desgranemos parámetro a parámetro a ver si Fisioterapia Respiratoria y ELA tienen alguna otra relación positiva para el paciente:

1.-Fortalecimiento de la musculatura inspiratoria y Capacidad Vital Forzada:

• Un estudio a doble ciego (7) demostró que este tipo de terapia mejoraba los parámetros medidos tras la intervención. (Capacidad Vital Forzada, capacidad pulmonar total y máxima presión inspiratoria), aunque esa mejoría no se mantenía a medio plazo.

   

• Otro estudio llevado a cabo durante ocho meses (8) demostró que las técnicas de fortalecimiento de la musculatura inspiratoria aumentaban la capacidad vital forzada. Mostrando una asociación positiva entre Fisioterapia Respiratoria y ELA.

   

2.-Entrenamiento del Reclutamiento de Volumen Pulmonar.

• Para ver la efectividad de esta técnica se compararon dos grupos; el control en el que no se realizó ninguna intervención y el experimental en el que se llevó a cabo una terapia una vez al día, realizando 5 respiraciones con hiperinsuflaciones con ambú, seguidas de tos provocada (9). Inmediatamente tras la intervención la Capacidad Vital Forzada y el Pico de Flujo Espiratorio o Pico de Flujo de Tos, aumentaron tras el tratamiento y esta mejoría se mantenía hasta 30 minutos tras el tratamiento.

   

3.-Tos provocada, ¿mejor técnicas manuales o un asistente mecánico?

• Un estudio de medidas repetidas (10) comprobó que las técnicas manuales de tos provocada conseguían aumentar el Pico de Flujo de Tos o Pico de Flujo Espiratorio en los pacientes con ELA, sin embargo, estas técnicas eran menos efectivas que la tos provocada mediante un asistente mecánico de la tos, que consigue aumentar este flujo tanto en pacientes con ELA bulbar (26%) como no bulbar (28%). Similares resultados encontraron en otro estudio de medidas repetidas (11) en el que comparaban las técnicas manuales con el asistente mecánico.

   

Así que ya sabéis, un asistente mecánico de la tos en la consulta puede ayudarles a mejorar el Flujo de Tos. Pero cuidado con lo que compras, ya que actualmente muchos comerciales te van a decir que sumando vibración de alta frecuencia al proceso de insuflación/exsuflación conseguirás mejores resultados. Sin embargo, un estudio sobre 47 pacientes con ELA, demostró que esta población las diferencias no eran significativas al aplicar una vibración de alta frecuencia sumada a la insuflación/exsuflación (12).

Jorge Montero Cámara.

Fisioterapeuta. neurocen.

Bibliografía.

1. Arpa Gutiérrez J, Prieto Yerro I. Guía para la atención de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) en España Social MdSyP, editor. Madrid; 2009.

2. Sancho J, et a. Predictors of ineeffective cough during a chest infection in patients with stable amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(1): p. 266-71.

3. Sancho J, et a. Comparison of peak cough flows measured by pneumotachograph and a portable peak flow meter. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83: p. 608-12.

4. Servera E, Sancho J, ZAfra M. Tos y enfermedades neuromusculares. Manejo no invasivo de las serecciones respiratorias. Arch Bronconeumol. 2003; 39: p. 418-27.

5. Neumología GdTSyVdlSVd. Guía para el manejo de secreciones respiratorias Fundación de Neumología de la Comunidad Valenciana , editor. Valencia: Sociedad Valenciana de Neuomología; 2009.

6. Macpherson C, Bassile C. Pulmonary physical therapy techniques to enhance survival in amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review. J Neurol Phys Ther. 2016; 40(3): p. 165-75.

7. Chech B, et a. Inspirational inspiratory muscle training in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2009; 10(5-6): p. 384-92.

8. Pinto S, Swash M, de Carvalho M. REspiratory exercise in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2012; 13(1): p. 33-43.

9. Cleary S, et a. The effects of lung volume recruitmen on coughing and pulmonary function in patients with ALS. Amyotrophic Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2013; 14(2): p. 111-5.

10. Mustfa N, et a. Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2003; 61(9): p. 1285-7.

11. Senent C, Golmard JL, Salachas F, et al. A comparison of assisted cough techniques in stable patients with severe respiratory insufficiency due to amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic Lateral Scler. 2011;12: 26-32.

12. Sancho J, Bures E, de la Asunción S, Servera E. Effect of high-frequency oscilations on cough peak flows generated by mechanical in-exsufflation in medically stable subjects with amyotrophic lateral sclerosis. Respir Care. 2016; 61(8): p. 1051-8.