ajustes posturales anticipatorios y neurorrehabilitación

 

En este artículo desmenuzamos qué son los ajustes posturales anticipatorios, para qué sirven, cómo se ven alterados en determinadas patologías neurológicas y lo principal; algunas ideas para tratar de mejorar su activación desde la neurorrehabilitación.

 

Quieres algunas pautas para trabajar los ajustes posturales anticipatorios?

 

Trabajo con desestabilización. Un estudio de 2015 observó que la eficiencia de los ajustes posturales anticipatorios era mayor cuando mayor era la desestabilización (1), al menos en pacientes con esclerosis múltiple y en sujetos sanos.

 

¿Así que mejor cuanto más desestabilice?

 

En absoluto, de hecho tienes que ser cauto porque si la desestabilización es muy grande el sistema nervioso suprime los ajustes anticipatorios ante la gran demanda de estabilidad, ya que estos pueden desestabilizar más nuestro cuerpo.

 

Este efecto de desestabilización por anulación de los ajustes posturales anticipatorios se acentúan si la dirección de la desestabilización se produce en el plano de la inestabilidad (2). Así que ya sabes, provoca inestabilidades pero con cautela. Ah, recuerda, las inestabilidades generadas, mejor generarlas en el plano en el que menor sea la inestabilidad basal del paciente.

 

Trabaja la sensibilidad. Se sabe que la aferencia plantar cutánea contribuye al control de los ajustes posturales anticipatorios y la pérdida o alteración de la sensibilidad plantar no se compensa con imputs visuales (3), así que si un paciente presenta una alteración de la sensibilidad, empecemos a trabajar por los cimientos y tratemos de normalizar al máximo la sensibilidad cutánea plantar.

 

Simetría. Recuerda que la asimetría tiene efectos en los ajustes posturales de los músculos de los miembros inferiores, por lo que tener al paciente lo más simétrico posible podría ser una buena base de inicio de tratamiento (4).

 

Estímulos externos táctiles. ¿Recuerdas nuestra entrada sobre la estabilidad? Bueno, te dejamos aquí el enlace. Ya en ella tratábamos el tema del tacto ligero con la yema de los dedos en una superficie puede ayudar a reducir el balanceo del cuerpo (5), te sugerimos que le eches un vistazo y que lo integres también como parte del tratamiento.

 

Perdona, me has contado los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento y todavía no me has explicado qué son los ajustes posturales anticipatorios.

 

Partamos de la base de que el ser humano se ve sometido a determinadas perturbaciones fundamentalmente cuando está en pie o caminando. De esto ya hablamos en la entrada anterior, en la que hacíamos referencia a los factores que condicionan la estabilidad en enfermedad de Párkinson.

 

Volviendo a las perturbaciones, éstas pueden ser internas, por ejemplo las que se generan cuando deseamos iniciar un movimiento, o bien externas como las que suceden cuando el metro frena o acelera. El caso es que tanto unas como otras generan fuerzas dinámicas cuyo máximo objetivo es mantener el centro de masas dentro de los límites de la base de sustentación. Para conseguirlo, nuestro sistema nervioso central altera la actividad de los músculos del tronco y de las piernas (6).

 

¿Cómo lo hace?

 

1.-Ajustes Posturales Anticipatorios (APAs) descritos ya en 1967 por un grupo de investigación ruso (7) [cito este artículo por su importancia y no por haber tenido el gusto de leer, ya que la publicación está en ruso y no he sido capaz de encontrarla traducida al inglés (si alguien lo encuentra se lo agradezco mil)].

 

Pues bien, a lo que vamos; los Ajustes Posturales Anticipatorios se asocian con la activación o la inhibición de la musculatura del tronco o las piernas antes de la alteración del equilibrio. Es decir, se anticipan al mismo para evitar las consecuencias y disminuir los riesgos derivados del desequilibrio (8).

 

2.- Ajustes Posturales Compensatorios (APC) iniciados por las señales sensoriales de retroalimentación, siendo su misión la de devolver la posición del centro de masas del tronco al perímetro de la base de sustentación después del desequilibrio (9).

 

¿Sólo ocurren cuando percibo que me caigo?

 

Lo cierto es que no. El cuerpo entiende como desequilibrio cualquier movimiento que saque el centro de masas de su base de sustentación. ¿Te suena? ¿Seguro que no? Pues te lo explico; esto es lo que haces continuamente cuando caminas, vas sacando el centro de masas de la base de sustentación y para evitar caerte el pie que antes estaba detrás pasa a estar delante configurando un nuevo polígono de sustentación. Incluso cuando quieres iniciar el primer paso, debes desplazar tu centro de masas hacia un lado para mantener el equilibrio (10).

 

 

¿Dónde se generan estos ajustes posturales anticipatorios?

 

Varios autores proponen que los ajustes posturales anticipatorios se generan en una red neural que incluye al cerebelo, los ganglios basales, el tálamo y el córtex cerebral. Cuando hablamos de estabilidad en los pacientes con enfermedad de Párkinson, hay que saber que la alteración de estos ajustes posturales anticipatorios se traduce una merma en la producción de la fuerza, la reducción del traslado de centro de masas y una fase prolongada anticipatoria (11), seguramente debido a la alteración cerebelosa y de los ganglios basales.

 

 ¿Te suena esto? ¿Has visto alguna vez el paso congelado en el paciente con enfermedad de Párkinson? Sí, pues entonces te interesará saber que en aquellos pacientes que presentan paso congelado los ajustes posturales anticipatorios inapropiados son mayores que en los pacientes con párkinson que no presentan paso congelado (12).

 

¿Entonces, qué pasa en los pacientes con daño cerebral?

 

Como es de suponer, no sólo los ganglios de la base o el cerebelo son responsables de esta alteración, ya que la corteza premotora, la corteza motora suplementaria y el córtex motor primario juegan un papel fundamental en la generación y la ejecución de los ajustes posturales anticipatorios (13) (14).

 

Como ya vimos cuando hablamos de heminegligencia, existe una dualidad hemisférica: mientras el hemisferio izquierdo se encarga más del control del movimiento mientras que el hemisferio derecho se encarga más de la percepción (15). El hemisferio derecho contiene gran información necesaria para mantener una postura erguida cuando estamos sentados o en pie (16).

 

Es el hemisferio derecho quien integra la información sensitiva y motora para mantenernos, por lo que no es de extrañar que los pacientes con una hemiparesia izquierda presenten un empobrecimiento del equilibrio postural y que aquellos que no reciban tratamiento de neurorrehabilitación adecuado presenten mayores grados de alteración postural (17). De hecho, los pacientes afectados por hemiparesia izquierda, aquellos con lesión en el hemisferio derecho, presentan mayor desplazamiento mediolateral y mayor oscilación (18).

 

Jorge Montero Cámara

Fisioterapeuta neurocen.

Bibliografía.

1. Aruin AS, Kanekar N, Lee Y. Anticipatory and compensatory postural adjustments in individuals with multiple sclerosis in response to external perturbations. Neurosci Lett. 2015; 591: p. 182-6.
2. Aruin AS, Forrest WR, Latash ML. Anticipatory postural adjustments in contitions of postural instability. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998; 109(4): p. 350-9.
3. Lin SI, Yang WC. Effect of plantar desenstization on postural adjustments prior to step initiation. Gait Posture. 2011; 34(4): p. 451-6.
4. Aurin AS. The effect of asymmetry of posture on anticipatory postural adjustments. Neurosci Lett. 2006; 40(1-2): p. 150-3.
5. Chen FC, et a. Effects of light touch on postural sway and visual search accuracy: A test of functional integration and resource competition hypotheses. Gait Posture. 2015; 42(3): p. 280-4.
6. Santos MJ, Kanekar N, Aruin AS. The role of anticipatory postral adjustments in compensatory control postre: 1. Electromyographic analysis. J Electromyogr Kinesiol. 2010; 20(3): p. 388-97.
7. Belen’Kíí VE, Gurfinkel VS, Pal’tsev EI. Control elements of voluntary movements. Biofizika. 1967; 12(1): p. 135-41.
8. Massion J. Movement, posture and equilibrium: interaction and coordination. Prog Neurobiol. 1992; 38(1): p. 35-56.
9. Park S, Horak FB, Kuo AD. Postural feedback responses scale with biomechanical canstraints in human standing. Exp Brain Res. 2004; 154(4): p. 417-27.
10. Mcllroy WE, Maki BE. The control of lateral stability during rapid stepping reactions evoked by anterior-posterior perturbation: does anticipatory control play a role? Gait Posture. 1999; 9: p. 190-98.
11. Timmann D, Horak FB. Perturbed step initiation in cerebellar subjects: 2. Modification of anticipatory postural adjustments. Exp Brain Res. 2001; 141(1): p. 110-20.
12. Tard C, et a. Attention modulates step initiation postural adjustments in Parkinson freezers. Parkinsonism Relat Disord. 2014; 20(3): p. 284-9.
13. Chang WH, et a. Role of the premotor cortex in leg selection and anticipatory postural adjustments associated with a rapid stepping task in patients with stroke. Gait Posture. 2010; 32(4): p. 487-93.
14. Varghese JP, et a. Cortical control of anticipatory postural adjustments prior to stepping. Neuroscience. 2016; 313: p. 99-109.
15. Goto A, et a. Locomotion outcome in hemiplegic patients with middle cerebral artery infarction: the difference between right- and left-sided lesions. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009; 18(1): p. 60-7.
16. Voos MC, Piemonde MEP, Valle LEP. Functional asymetries in hemiparetic patients: a literature review. Fisioterapia e Pesquisa. 2007; 14(1): p. 79-87.
17. de Séze M, al e. Rehabilitation of postural disturbances of hemiplegic patients by using trunk control retraining during exploratory exercises. Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82(6): p. 793-800.
18. Rode G, Tiliket C, Boisson D. Predminance of postural imbalance in left hemiparetic patients. Scand J Rehabil Med. 1997; 29(1): p. 11-6.